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Strage di Brandizzo, presentata la relazione della Commissione parlamentare d’inchiesta

Il 12 settembre 2024 nella Sala della Regina di Montecitorio, è stata presentata la “Relazione sull’attività svolta dalla Commissione d’inchiesta sulle condizioni di lavoro in Italia” (pres. On. Chiara Gribaudo) a fronte del tragico incidente ferroviario di Brandizzo del 30 agosto 2023 che ha provocato ben cinque vittime. La Commissione ha esaminato l’evento di Brandizzo realizzando indagini che, come viene specificato nella relazione stessa, non sono volte all’individuazione dei colpevoli, “ma di quelle opportunità di miglioramento che questi gravi eventi possono portare”. La commissione ha quindi cercato di individuare i punti deboli di un sistema, quello delle manutenzioni ferroviarie, complesso, mutevole e variegato, che quindi ha bisogno di un monitoraggio continuo e di una continua riorganizzazione dei fattori in relazione ai rischi per la sicurezza sul lavoro che di volta in volta si presentano.
“Sebbene il comportamento umano sia stato considerato la causa principale dell’evento – come si legge nella relazione finale – è necessario che lo stesso venga opportunamente considerato nei processi organizzativi e di valutazione dei rischi, al fine di identificare misure tecniche e strumenti sanzionatori per gli inadempienti, volti a contrastare eventuali errori operativi, lasciando alla sola abnormità di comportamento la possibilità di determinare incidenti gravi”. “È necessario considerare tutti gli aspetti – si legge ancora – che portano le persone a disattendere le norme prefissate, compresi i vincoli orari, i vincoli contrattuali che non sempre permettono alle aziende in appalto di poter operare con la necessaria serenità”.
L’aspetto del sensemaking assume, secondo le valutazioni dei parlamentari, una decisa prevalenza, come in tutti i sistemi complessi. Senza contare che, nel caso in oggetto, sono addirittura emerse mancanze della documentazione prevista per gli interventi (ordine di servizio e POS) e un’assenza di coordinamento da parte della ditta affidataria che, “a fronte di un rapporto consolidato tra RFI e Sigifer, non veniva più coinvolta nelle comunicazioni”, “denotando una scarsa attenzione del sistema intero ai processi di appalto e subappalto”.
Audit dei processi sul campo, tecnologia, coinvolgimento dei lavoratori, formazione, promozione dei processi di miglioramento del whistleblowing e certificazione delle imprese, anche con meccanismi premianti, nonché alcune innovazioni procedurali che consentano un monitoraggio più efficace delle manutenzioni sono gli snodi delle proposte della commissione (condensate in 14 punti) tratte direttamente dal caso specifico. “In proposito, si auspica – come si legge nelle Considerazioni finali – che gli approfondimenti che la Commissione sta ponendo e porrà in essere nel prosieguo della legislatura, potranno portare alla formulazione di compiute proposte legislative da sottoporre al Parlamento, che racchiudano il senso delle migliori pratiche in materia di sicurezza sul lavoro”.

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